Hemostasia Vs Trombose

A hemostasia, ou coagulação normal do sangue, é essencial para a sobrevivência.

A resposta fisiológica normal, que previne a perda significativa de sangue após um dano vascular, é chamada de hemostasia. A familiaridade com a hemostasia é a base para um completo entendimento das principais doenças associadas a trombose, como tromboembolismo venoso ( TEV ), aterotrombose ( trombose causada pela ruptura de placas) e derrame cardioembólico.
O dano ao vaso sanguíneo inicia a seguinte seqüência:
     O vaso se contrai para reduzir o fluxo sanguíneo
·    As plaquetas aderem à parede dos vasos no local do trauma
·  A ativação e a agregação de plaquetas, somado a uma intrincada serie de reações enzimáticas que envolvem proteínas de coagulação, produzem fibrinapara formar um conector hemostático estável.

Este processo afinado serve para manter a integridade do sistema circulatório.  No entanto, o processo pode perder o equilíbrio, levando a morbidade e mortalidade significativas.


Hemostasia anormal
A coagulação excessiva leva a formação de um trombo, potencialmente obstruindo o fluxo sanguíneo. Esse é um problema comum, especialmente em pacientes hospitalizados ou imobilizados. O tromboembolismo venoso, por exemplo, é um sério problema na União Européia, onde é responsável por mais de um milhão de eventos ou óbitos todos os anos. 

A hemorragia excessiva ocorre quando há falta de certos fatores de coagulação, como nos pacientes com hemofilia.


A cascata de coagulação
A coagulação envolve um complexo grupo de reações enzimáticas, que envolvem aproximadamente 30 proteínas diferentes.  O resultado final dessas reações é a conversão de fibrinogênio, uma proteína solúvel, em tranças insolúveis de fibrina. Junto com as plaquetas, as tranças de fibrinaformam um coágulo sanguíneo estável.


Um modelo em evolução
Por décadas, a cascata da coagulação foi descrita como tendo dois pontos de iniciação distintos, chamados de vias extrínseca e intrínseca. Com o tempo, porém, começou a ficar claro que essas vias não funcionam no corpo como sistemas independentes e paralelos. A descoberta de que o fator tecidual, complexo do fator VIIa da via extrínseca, ativa fatores nos dois sistemas sugere que eles são conectados. Essa descoberta, combinada com uma compreensão desenvolvida do papel das diferentes células, particularmente as plaquetas sanguíneas, levou a um modelo de coagulação baseado na célula. Diferente do antigo modelo de cascata extrínseco/intrínseco, o modelo baseado na célula inclui as interações importantes entre as células diretamente envolvidas na hemostasia e os fatores de coagulação. Esse modelo mais fiel representa a interação entre atividade celular e as proteínas de coagulação que levam a formação do coágulo. 


O Modelo das vias intrínseca e extrínseca
Esse modelo divide a iniciação da coagulação em partes distintas: a via extrínseca e a via intrínseca. A via extrínseca é o iniciador primário da coagulação, enquanto a via intrínseca leva a sucessiva ativação dos fatores IX e X. O fator X ativado (Xa) tem um papel central na cascata de coagulação, já que está no ponto onde os fatores extrínseco e intrínseco convergem. 


O modelo baseado na célula
O modelo baseado na célula identifica as membranas do fator tecidual que envolvem a célula e as plaquetas, como os locais onde ocorrem a ativação de fatores de coagulação específicos.  Esse modelo apresenta um processo de três fases: iniciação, ativação e ação da trombina. A iniciação ocorre após o dano vascular, quando as células que envolvem o fator tecidual se unem ao fator VII e o ativam. Isso leva a produção de uma pequena quantidade de trombina. A trombina então ativa plaquetas e co-fatores durante a fase de amplificação. O complexo protrombinase (que engloba o fator Xa e co-fatores no limite das plaquetas ativadas) é responsável pela explosão da produção detrombina, que leva a terceira fase da formação do coágulo.


Propagação da coagulação: o papel central do fator Xa
O fator Xa desempenha um papel central no processo de coagulação tanto no modelo antigo das vias intrínseca e extrínseca, quanto no mais recentemente modelo proposto baseado na célula.

A cascata de coagulação é disparada quando um dano ao vaso sanguíneo permite que o sangue entre em contato com fator tecidual (FT) que envolve as células. O fator Xa, com o fator V ativado (Va) como co-fator, propaga a coagulação ao converter protrombina (fator II) em trombina (fator IIa).  O fator Xa é o local primário da amplificação no processo: uma molécula do fator Xa catalisa a formação de aproximadamente 1.000 moléculas de trombina.  Por essa razão, o desenvolvimento de drogas que inibam o fator Xa é uma promissora e ativa área de pesquisa farmacêutica. 


Último passo: formação da fibrina
No último passo das reações enzimáticas que levam a formação do coágulo, a trombina dispara a conversão da proteína solúvel fibrinogênio em tranças insolúveis de fibrina. A trombina também ativa o fator XII, que estabiliza o coágulo ao ligar se a fibrina. A fibrina resultante captura e retém componentes celulares do coágulo (plaquetas e/ou glóbulos vermelhos). 


Fibrinólise: Restaurando o fluxo sanguíneo
Fibrinólise, como o próprio termo implica, é o processo que dissolve a fibrina. Ele leva a dissolução do coágulo. Plasminogênio é o precursor da plasmina, que quebra os coágulos de fibrina. Durante a formação inicial do coágulo, os ativadores do plasminogênio são inibidos. Com o tempo, as células endoteliais começam a secretar os ativadores tissulares de plasminogênio para começar a dissolver o coágulo conforme a integridade estrutural do vaso sanguíneo é restaurada. Medicamentos que convertem plasminogênio em plasmina são usados para tratar de problemas tromboembólicos agudos que ameaçam a vida, como o infarto do miocárdio.

Como o médico diagnostica?

O médico pode diagnosticar uma tromboflebite superficial apenas baseado nos seus sintomas e examinando a veia afetada (sob a pele). No entanto, a TVP pode se apresentar com sintomas não tão exuberantes, dificultando seu diagnóstico. Para ter segurança, o médico pode solicitar exames especiais como o Eco Color Dopper ou a flebografia. Há quem solicite um exame de sangue para dosagem de uma substância, chamada Dímero D, que se apresenta em níveis elevados quando ocorre uma trombose aguda. Embora o teste do Dímero D seja muito sensível, não é muito conclusivo, visto que ele pode estar elevado em outras situações.

Prevenção

A principal providência é combater a estase venosa, isto é, fazer o sangue venoso circular, facilitando seu retorno ao coração.
Dentro do possível, atente para estas recomendações:

• Faça caminhadas regularmente.

• Nas situações em que necessite permanecer sentado por muito tempo, procure movimentar os pés como se estivesse pedalando uma máquina de costura.
• Quando estiver em pé parado, mova-se discretamente como se estivesse andando sem sair do lugar.
• Antes das viagens de longa distância, fale com seu médico sobre a possibilidade de usar alguma medicação preventiva.
• Quando permanecer acamado, faça movimentos com os pés e as pernas. Se necessário, solicite ajuda de alguém.
• Evite qualquer uma daquelas condições que favorecem a formação do coágulo dentro da veia, descritas anteriormente.
• Evite fumar e o sedentarismo.
• Controle seu peso.
• Se você necessita fazer uso de hormônios ou já foi acometido de trombose ou tem história familiar de tendência à trombose (trombofilia), consulte regularmente seu médico.
• Use meia elástica se seu tornozelo incha com freqüência.
• Nunca se automedique


Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina

RESUMO
A vitamina K é lipossolúvel, principalmente, na coagulação sanguínea. Se apresenta sob as formas de filoquinona (K1-predominante), dihidrofiloquinona (dK), menaquinona (K2) e menadiona (K3). Os fatores que interferem em sua absorção são: má absorção gastrintestinal, secreção biliar, ingestão insuficiente e uso de anticoagulantes, entre outros. As principais fontes de vitamina K são os vegetais e óleos, sendo esses os responsáveis pelo aumento da absorção da filoquinona. Os alimentos folhosos verde escuro, os preparados à base de óleo, oleaginosas e frutas como o kiwi, abacate, uva, ameixa e figo contêm teores significantes de vitamina K, enquanto que os cereais, grãos, pães e laticínios possuem teores discretos. A ingestão diária de aproximadamente 1µg por quilo de peso é considerada a mais segura, inclusive para a utilização de anticoagulantes orais, em que a concentração estável da vitamina proporciona a eficácia no tratamento. A droga anticoagulante oral geralmente utilizada é a varfarina, administrada como profilática e para tratamento de fenômenos tromboembólicos. Essa intervenção medicamentosa é monitorada pelo tempo de protrombina expresso pela razão normalizada internacional, tendo como objetivo estabelecer a faixa terapêutica entre 2 e 3, minimizando o risco de hemorragias. O efeito anticoagulante pode ser reduzido por fatores como ganho de peso, diarréia, vômito, idade menor que 40 anos e consumo excessivo de vitamina K na dieta alimentar.
Palavras-chave: vitamina K, filoquinona, anticoagulação, varfarina.

INTRODUÇÃO
As vitaminas são substâncias orgânicas presentes em pequena quantidade nos alimentos, tendo por finalidade a participação em variadas reações metabólicas controladas por enzimas e coenzimas. São indispensáveis ao funcionamento do organismo na forma de co-fatores. Em algumas enzimas o co-fator é um participante direto do processo catalítico, em outras serve como um transportador transitório de algum grupo funcional específico derivado do substrato. Esses co-fatores enzimáticos são essenciais para a ação de muitas enzimas, desempenhando um papel vital no metabolismo celular. O organismo humano promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, no entanto, do suprimento alimentar.
As vitaminas ocorrem na natureza como tal ou sob a forma de precursores, que são ingeridos através dos alimentos. As microquantidades necessárias variam em função da idade, sexo, estado fisiológico e atividade física do indivíduo. A necessidade é aumentada nos processos de crescimento, gestação, lactação, condições de esforços intensos e na ocorrência de determinadas doenças. Podem ser classificadas em hidrossolúveis e lipossolúveis, segundo as características físico-químicas e propriedades fisiológicas(1, 2, 3).
Dentre as vitaminas lipossolúveis encontra-se a vitamina K, que foi descoberta em 1929 por Henrik Dam num estudo com galinhas, no qual pôde observar a hemorragia como sinal característico de uma dieta livre de gorduras. Posteriormente, em 1935, foi relatado por Dam que o sintoma era aliviado pela ingestão de uma substância solúvel em gordura, a qual denominou vitamina K ou vitamina da coagulação(1, 4). A designação vitamina K deriva da primeira letra da palavra dinamarquesa koagulation(5). Em 1939, Dam e Doisy isolaram-na da alfafa, determinando sua estrutura: 2 metil-3phytyl-1,4naftoquinona(4, 6). A vitamina K encontra-se em alimentos animais e vegetais, com a maior concentração em folhas verde escura(7). As formas da vitamina K são:
- Filoquinona (vitamina K1) que é a forma predominante(8-11), presente nos vegetais, sendo os óleos vegetais e as hortaliças suas fontes mais significativas(6-8, 11-13).
- Dihidrofiloquinona (dK), formada durante a hidrogenação comercial de óleos vegetais(7, 11).
- Menaquinona (vitamina K2), sintetizada por bactérias, podendo variar de MK4 a MK13 (série de vitaminas designadas MK-n, sendo n o número de resíduos isoprenóides). Presente em produtos animais e alimentos fermentados(10, 11, 14-17).
- Menadiona (vitamina K3) que é um composto sintético a ser convertido em K2 no intestino(4, 6, 18, 19).
Esse trabalho teve como objetivo revisar a literatura sobre a vitamina K, metabolismo, biodisponibilidade, recomendações, teores presentes nos alimentos e a interferência em tratamento com o anticoagulante oral varfarina sódica.

METABOLISMO
A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Necessita de um fluxo normal de bile e suco pancreático, além de um teor adequado de gordura na dieta(5). Alguns fatores podem interferir na absorção como a fisiologia do indivíduo, doenças específicas, má absorção gastrintestinal, secreção biliar, estado nutricional, ingestão insuficiente das fontes dessa vitamina, uso de anticoagulantes cumarínicos, nutrição parenteral total (NPT) e ingestão de megadoses de vitaminas A e E (antagonistas da vitamina K)(19). As maiores lipoproteínas carreadoras da vitamina K são os triglicérides, explicando a relação entre filoquinona e triglicérides plasmáticos(6, 15). Independentemente da dose consumida, 20% é excretada pela urina em três dias, enquanto que entre 40 e 50% pelas fezes. Esse catabolismo mostra a rápida depleção das reservas hepáticas em pessoas com dieta pobre em vitamina K(20).
A menor concentração plasmática encontra-se na terceira década de vida para ambos os sexos, sendo aumentada após esse período(6). Os indivíduos acima de 60 anos (principalmente as mulheres) apresentam concentrações maiores que os abaixo de 40 anos. Isso pode se dever ao fato de que as pessoas da terceira idade consomem mais filoquinona que os de 20 a 50 anos(8, 12). Foi relatado que os ossos podem agir como repositores de filoquinona e menaquinona em pessoas idosas(15). A deficiência da vitamina K é detectada através de sintomas como hemorragias, equimoses, melena, hematúria, hematêmese e osteoporose(6).

FUNÇÕES DA VITAMINA K
A vitamina K atua como co-fator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X)(6, 7, 15) e que se apresenta ligado ao cálcio, podendo, ainda, regular a disposição do elemento cálcio na matriz óssea como parte da osteocalcina. A osteocalcina (proteína do osso) é uma das mais freqüentes proteínas não-colagenosas na matriz extracelular do osso. Sua dosagem no sangue constitui importante marcador biológico da atividade osteoblástica. Há evidências de que a vitamina K seja importante no desenvolvimento precoce do esqueleto e na manutenção do osso maduro sadio(6, 15).
Quanto à coagulação sanguínea, ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina insolúvel com a interferência de uma enzima proteolítica (trombina), que se origina da protrombina (fator II), através de fatores dependentes da vitamina K: a pró-convertina (fator VII), o fator anti-hemofílico B (fator IX) e o fator Stuart (fator X). A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos(5). A carboxilação da vitamina K está envolvida, portanto, na homeostase, metabolismo ósseo e crescimento celular(7, 16, 21). Estudos prévios mostraram efeitos inibitórios do crescimento de várias células neoplásicas (mieloma –human myeloma cell lines e non-myelomatous cell lines), provocados pela vitamina K2(22) e redução do risco de eventos mutagênicos na fase de proliferação celular rápida em fetos e recém-nascidos pré-termos. Alguns estudos apontam a hipovitaminose K como responsável pela hemorragia retroplacentária de abortamentos habituais(5).

Níveis séricos da vitamina K
Nas pessoas saudáveis em jejum, a concentração de vitamina K plasmática (filoquinona) é menor que 1 ng/ml (1 ng/ml = 2,2 nmol/l), não existindo proteína carregadora específica. Medidas como a dosagem da vitamina K plasmática podem ser utilizadas, porém, os métodos disponíveis não são práticos para uma avaliação rotineira(5). A concentração da filoquinona plasmática não se correlaciona adequadamente com o estado nutricional da vitamina K, pois é dependente da ingestão recente da vitamina em 24 horas(8).
A excreção urinária de Gla, proteína induzida pela deficiência ou antagonismo de vitamina K, e a osteocalcina pouco carboxilada – under carboxylated osteocalcin (ucOc) - são os indicadores do estado nutricional. A ucOc é o marcador, mais sensível, no antagonismo à vitamina K resultante da inibição da enzima epóxi-redutase (pelo tratamento com a varfarina), que produz efeito diverso na produção de proteínas por diferentes tecidos, juntamente com o déficit na ingestão de vitamina K, em que a osteocalcina circulante parece ser a primeira proteína Gla a aparecer no plasma, na forma descarboxilada(6).

BIODISPONIBILIDADE DA VITAMINA K
A biodisponibilidade é definida como a proporção da vitamina ingerida que sofre a absorção intestinal e conseqüente aproveitamento pelo corpo. A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo lento, sendo influenciado por fatores digestivos. Já a presença de gorduras na dieta possibilita um aumento na absorção (podendo conter de 30-60 µg de dK em 100 g do alimento), possivelmente pelo estímulo da secreção biliar e formação de micelas(6, 8, 12, 19). O fato de a filoquinona estar associada a tecidos que realizam a fotossíntese faz com que os vegetais contenham os maiores teores dessa substância. Trinta por cento do total do teor da vitamina K nos alimentos se apresentam sob a forma de dK, mas é menos ativa biologicamente que a filoquinona(12). A casca das frutas e dos vegetais parece conter maiores concentrações da vitamina que a polpa(6, 9). As preparações vegetais secas e congeladas não diferem do conteúdo da vitamina em comparação aos vegetais frescos(6). A vitamina K presente nos óleos vegetais é estável ao calor, mas é destruída pela luz, tanto natural quanto fluorescente. A exemplo disso, foi verificado que o óleo de canola perde 87% da vitamina K após ser exposto por dois dias à luz solar(6, 23).
A quantidade de vitamina K1 presente nos alimentos é influenciada por fatores como a fertilização e condições do solo, clima, área geográfica, estado de maturação e variação sazonal, sendo verificado que os meses de verão aumentam mais a quantidade da filoquinona que os meses de inverno(6, 9). Alguns estudos, entretanto, contestam essa versão(8).

FONTES ALIMENTARES
Um dos métodos utilizados para a determinação da vitamina K nos alimentos é a cromatografia líquida de alta eficiência. Pode ser executado à temperatura ambiente e sem derivação das substâncias, utilizando a detecção por propriedades de fluorescência dos compostos que realizam a função das vitaminas (2, 11).
A vitamina K, nos alimentos, pode variar de 1µg por 100 ml de leite a 400 µg por 100 g em hortaliças. As sopas e carnes são fontes pobres de filoquinona (6, 7, 10, 15), mas, dependendo dos ingredientes da preparação, as sopas, os queijos, carnes processadas e pratos mistos podem ter seus teores elevados (10). Os leites não são considerados fonte, assim como os queijos que contêm de 5-20 µg/100 g de menaquinona MK8 e 9(15, 16, 24). Os peixes, cereais e grãos contêm pequenas quantidades, porém têm seu teor elevado em preparações com adição de óleos (14, 15). A farinha de aveia crua tem concentração mais alta de K1 que a cozida, devido ao efeito de diluição criado na adição de água durante a preparação. Os pães e o arroz são fontes pobres (14). Os tubérculos e bulbos como a batata, rabanete e cebola contêm traço de filoquinona, sendo que entre as raízes, somente a cenoura contém teor maior ou igual a 8,3 µg/100 g. As frutas cítricas contêm baixos teores, tendo como exceção o kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora silvestre, blueberries e as uvas, que contêm de 15,6 a 59,5 µgK1/100 g. Os sucos de frutas são as menores fontes de vitamina K(18, 24).
Os lanches e sobremesas contêm valores intermediários de filoquinona, variando de 2,9-20 µg e 0-14 µg/100 g de alimento, respectivamente. Alimentos cozidos e processados contêm de moderada a alta quantidade, levando-se em consideração que, geralmente, o consumo diário desses alimentos pode ultrapassar 100 g, tornando-os fontes significativas (24). Os produtos derivados do tomate que contêm salsa, óleo ou ingredientes como ervas em sua composição, possuem teores maiores da vitamina que os demais. Certas oleaginosas como nozes e caju têm teores significantes de vitamina K(8, 9). As folhas de chá e os grãos do café também possuem quantidades significativas de filoquinona (25). Foi constatado que há diferentes concentrações de vitamina K1 entre duas marcas de chá preto e de chá de ervas verdes, indicando que fatores como estocagem, processamento, colheita e origem geográfica podem interferir no conteúdo de vitamina K1 nos chás. Em relação ao café, o conteúdo pode variar de 0,5-25 µg/100 g. A vitamina K1 presente nos grãos de café depois do preparo foi significativamente menor que a concentração anterior ao preparo. Mesmo que as folhas de chá e os grãos de café contenham alta concentração de vitamina K, a bebida pronta para consumo não é considerada como fonte dessa vitamina (8). O café instantâneo não é fonte nem antes, nem após o preparo (25).
Quanto aos alimentos ricos em vitamina K, o grupo dos vegetais folhosos verde escuro contém a maior concentração, como, por exemplo, espinafre, brócolis e alguns tipos de alface, variando de 0,03-440 µgK1/100 g de alimento(8, 9). A preparação de creme de espinafre foi considerada uma das maiores fontes, contendo 292 µgK1/100 g de alimento (24). As segundas maiores fontes de filoquinona são os óleos e gorduras (0,3-193 µgK1/100 g de alimento). Por isso, ao serem acrescentados aos alimentos ou preparações, ocorre aumento da vitamina K(8, 10). A manteiga pode conter até 10 µg em 100 g, enquanto que os óleos vegetais de canola e soja de 127-193 µg por 100 g. Os óleos de soja, canola, algodão e oliva têm maiores teores de vitamina K1 que os de amendoim e de milho(8 ,9, 11, 24). As gorduras derivadas de óleos vegetais como a margarina, maionese e temperos para salada contêm mais filoquinona comparada à gordura de origem animal, como a manteiga, por exemplo. Os produtos fermentados à base de soja contêm quantidades importantes(15, 16, 24). Os fast foodscomo hambúrgueres, pizzas, sanduíches de frango ou de peixe e petiscos contêm altos teores de filoquinona (5,9 a 19,3 µg/100 g) comparados às demais carnes(7, 11), assim como os produtos processados que contêm óleo ou gordura como panquecas, wafles e lanches matinais que também contêm alta concentração(14).
A dK é encontrada em altas doses nos nuggets de frango e tender (15,9 e 20 µgdK/100 g, respectivamente), sendo também identificada em fórmulas infantis preparadas com gorduras (30-60 µgdK/100 g de alimento)(7, 8, 11).

DICAS DIETÉTICAS
- Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos;
- Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes);
- Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata);
- Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa;
- Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições, ao invés de manteigas e margarinas;
- Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos;
- Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações quantitativas, pois os alimentos fonte de filoquinona também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias, por exemplo(26).

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS
A ingestão diária recomendada (IDR) é a quantidade de vitaminas e de outros nutrientes que deve ser consumida diariamente para atender às necessidades nutricionais da maior parte dos indivíduos e grupos de pessoas da população sadia (27, 28).
INutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do Ambulatório de Síndrome Antifosfolípide (SAF) do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Saúde Pública e Envelhecimento pela Faculdade de Saúde Pública da USP 
IIMédico assistente, Doutor do Serviço de Reumatologia e Chefe do Ambulatório de SAF do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Receita: 
Espinafre ao Creme
Ingredientes:
150 g de presunto cozido
1 colher (sopa) de manteiga
1 maço de espinafre
1 caixinha de creme de leite
50 g de queijo parmesão ralado
Sal a gosto
Modo de Preparar:
Corte o presunto em cubinhos e refogue na manteiga. Misture o espinafre aferventado, escorrido e picado grosso e mantenha no fogo por 5 minutos, mexendo sempre.
Acrescente o creme de leite, o queijo ralado e o sal e mexa até engrossar.
Sirva imediatamente.
Dicas:
Ótimo acompanhamento para carnes e aves e peixes. Também pode ser servido como molho para massas.

goiabadademarmelo.wordpress.com/2012/01/12/espinafre-ao-creme/

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